Tre riforme, un nuovo orizzonte
di Tiziana Frittelli e Michelangelo Caiolfa
Dopo la concertazione in Conferenza unificata del Decreto in materia di persone anziane l’iter di elaborazione delle riforme potrà dirsi sostanzialmente completato, e ci consegnerà le grandi direttrici che segneranno per i prossimi anni l’evoluzione dei sistemi sanitari e sociosanitari territoriali. Unire le tre riforme nella loro attuazione materiale, fare di questa integrazione il motore della innovazione dei sistemi territoriali di cura e assistenza, aprire porte e finestre alla spinta della promozione della salute e dei progetti di vita
Con l’approvazione preliminare in Consiglio dei Ministri del Decreto legislativo recante disposizioni in materia di politiche in favore delle persone anziane, attuativo della Legge Delega in materia di persone anziane 33/2023, è quasi arrivato a compimento il processo di costruzione delle riforme recate dalla Missione M5C2 e dalla Missione M6C1 del PNRR.
Il DM 77/2022 che disegna, di fatto, il primo impianto di livello nazionale dell’organizzazione sanitaria territoriale dall’epoca del D.Lgs. 502/1992 è in fase di attuazione, seppure con criticità all’orizzonte.
Il Decreto legislativo recante definizione della condizione di disabilità, della valutazione di base, di accomodamento ragionevole, della valutazione multidimensionale per l’elaborazione e attuazione del progetto di vita individuale personalizzato e partecipato, attuativo della Legge Delega in materia di disabilità 227/2021, è stato licenziato in preliminare approvazione dal Consiglio dei ministri il 3 novembre 2023 e poi portato alla concertazione della Conferenza Unificata; in queste settimane sta completando i successivi passaggi di prassi.
Dopo la concertazione in Conferenza unificata del Decreto in materia di persone anziane l’iter di elaborazione delle riforme potrà dirsi sostanzialmente completato, e ci consegnerà le grandi direttrici che segneranno per i prossimi anni l’evoluzione dei sistemi sanitari e sociosanitari territoriali.
La comprensione comparata e trasversale dei tre Decreti va ben oltre i soli temi sanitari e sociosanitari, poiché i tre corpi normativi aprono scenari più vasti. Tuttavia per Federsanità la prima lettura non può che essere incentrata su due dimensioni: la composizione di una visione di sistema; l’attuazione dei contenuti delle riforme.
Indubbiamente, se considerati insieme, i tre Decreti disegnano un sistema territoriale sanitario e sociale fortemente integrato e organizzato, tuttavia la vera questione risiede nei caratteri richiesti dalla nuova integrazione e dalla nuova organizzazione. L’integrazione che scaturisce dalle riforme è di tipo sistemico e strutturato e non si limita al solo campo ‘sociosanitario’, ma interessa la sanità territoriale al suo interno e il sociale al suo interno, tanto quanto la parte classica sociosanitaria. L’integrazione richiesta dalle riforme non può più basarsi su dinamiche legate al singolo caso trattato, verso cui le diverse strutture organizzative erogano le prestazioni di competenza, ciascuna seguendo la propria linea operativa e professionale, e alla fine la somma giustapposta di queste singole prestazioni darà la dimensione ‘integrata’ ricevuta dal quel singolo caso.
La nuova integrazione esige, al contrario, la costruzione di presidi, servizi, dotazioni professionali, budget che siano integrati in modo preesistente al singolo caso accolto e operino in modo stabile, condiviso e continuativo. L’organizzazione di questo tipo di integrazione, dunque, non può che fondarsi sulla dinamica dei processi complessi di presa in carico, valutazione, cura e assistenza superando in modo definitivo l’attuale costruzione ‘a silos’, molto criticata da tutti ma ancora prevalentemente utilizzata. Occorre riuscire a costruire in modo largo e condiviso la visione di questa trasformazione profonda dei sistemi attuali, e comprendere non solo lo sforzo che implica per tutte le componenti impegnate ma soprattutto la determinazione richiesta ai livelli direzionali per perseguire questa visione nella nostra realtà effettiva.
L’attuazione concreta degli innumerevoli contenuti qualificanti dei tre decreti è la seconda dimensione fondamentale di questa lettura iniziale. Il campo è amplissimo, al momento è forse utile mettere in evidenza alcuni dei punti di maggiore significatività e impatto.
– Accesso unitario. Il sistema di accesso unitario trova il suo simbolo più noto nel Punto Unico di Accesso (PUA). Si tratta della grandi sfide da fornire ai cittadini: un solo luogo organizzato per l’accesso a tutto il sistema del DM 77 (coordinato con il numero 116117 e le COT), a tutte le strutture organizzative sociosanitarie, ai segretariati sociali e ai servizi comunali dell’ambito territoriale di riferimento, per poi supportare i cittadini nei conseguenti percorsi assistenziali complessi. Non si tratta solo di una scrivania posta all’ingresso delle case della salute hub, che magari gestisce l’incrocio di qualche agenda di prenotazione, ma di un vero e proprio sistema di ingresso e di accompagnamento ai percorsi assistenziali per le cronicità, le non autosufficienze e le disabilità.
– Valutazione multidimensionale. I tre Decreti affrontano con molta decisione la valutazione multidimensionale che rappresenta il passaggio centrale indispensabile per organizzare con appropriatezza le risposte ai bisogni complessi di salute. Come sappiamo bene il DM 77 fonda la sua operatività sulla stratificazione della popolazione e il progetto individuale di salute; i decreti sulle persone anziane e sulle persone con disabilità declinano due sistemi concordanti e basati sulla prima valutazione graduata effettuata da INPS per l’accesso alle misure nazionali e di una seconda valutazione multidimensionale per l’accesso ai piani assistenziali individuali. Incrociare questi tre percorsi nel back-office del PUA, posto nelle case della salute, e giungere a un solo piano individuale, costituisce il perno centrale della nuova organizzazione territoriale.
– Risposte integrate. A bisogni complessi di salute corrispondono risposte complesse di cura, assistenza, tutela e accompagnamento. Non è più possibile pensare di rispondere con singole prestazioni di cura, oltretutto non collegate tra loro. Lo spettro degli interventi è molto più ampio e impegnativo poiché senza assistenza non si riesce ad assicurare una reale appropriatezza alle cure per persone fragili o con non autosufficienze o con disabilità. Senza tutela non si riesce a garantire equità alle persone con difficoltà economiche o in condizione svantaggio o di marginalità sociale. Senza accompagnamento non si riesce a sostenere le famiglie e le reti sociali nel lungo termine di una non autosufficienza o di un progetto di vita per le persone con disabilità. Ma organizzare veri interventi da sanità d’iniziativa sulle patologie croniche e unirli a vere risposte integrate che riguardano filiere domiciliari o residenziali evolute, comporta un salto organizzativo di cui forse non riusciamo ancora a cogliere la dimensione reale. Non si tratta di potenziare ciò che stiamo facendo, aumentando le dotazioni dei silos attuali, si tratta di cambiare radicalmente il modo in cui operiamo per costruire piattaforme organizzative complesse in grado di fare contestualmente cura, assistenza, tutela e accompagnamento.
– Governance e livelli essenziali. Mettere insieme i tre decreti vuol dire mettere insieme tante amministrazioni e organizzazioni sia lungo l’asse verticale del governo che lungo l’asse orizzontale della sussidiarietà. Lungo l’asse verticale troviamo competenze istituzionali e amministrative che afferiscono ai livelli statali, regionali e locali; per questo si parla di ‘governance istituzionale multilivello’. Lungo l’asse orizzontale troviamo competenze organizzative e operative da unire alle dimensioni della prossimità e della comunità; per questo si parla di ‘sistemi e reti territoriali’. Le aziende sanitarie e le amministrazioni comunali si trovano nei punti di snodo tra i due assi, che è poi la ragione dell’esistenza di Federsanità; a loro va il compito di operare tra le dimensioni istituzionali e il servizio alle proprie comunità. Ma nelle funzioni pubbliche della sanità e del sociale questo lavoro di servizio è regolato da Livelli Essenziali legati ai diritti costituzionali alla salute e all’assistenza; un tema delicatissimo che attraverso i tre decreti entra pienamente nelle declinazioni della sanità territoriale, delle non autosufficienze e delle disabilità. E dunque si apre per questa via la relazione profonda e insuperabile tra la dimensione operativa che lavora sui contenuti, e la capacità di visione del sistema a cui si è accennato in precedenza.
Due dimensioni primarie, la visione di sistema e l’attuazione dei contenuti, e cui se ne aggiunge una terza che forse è quella principale per comprendere i tre decreti interrelati tra loro e precede ogni possibile interpretazione. Riguarda ‘il mondo di vita’ delle persone anziane o delle persone con disabilità ed è la parte positiva e propulsiva delle riforme. I due decreti legati alla Missione M5C2 presentano un doppio ancoraggio; difatti, prima di affrontare i temi legati ai ‘servizi’, trattano i temi legati alla prevenzione e promozione della salute e della vita attiva per le persone anziane e temi legati al progetto di vita per le persone con disabilità.
Nell’articolato dei Decreti non è raro incontrare proprio la parola ‘vita’ con tutte le sue implicazioni declinate secondo la terminologia amministrativa: salute e benessere, promozione e prevenzione; ma soprattutto legame con altre aree di ‘policy’ come l’istruzione, l’abitazione e il lavoro, o come lo sport, il tempo libero, le attività di socializzazione, la cultura, il trasporto pubblico, oppure la relazione attiva con le reti di prossimità e le forme di solidarietà comunitaria, fino alla cosiddetta ‘amministrazione condivisa’.
È questa dimensione aperta sulla vita e sulle capacità di autonomia delle persone il vero cuore dei decreti e il motore della loro spinta, e forse può ispirare anche le organizzazioni sanitarie e sociali lungo il cammino di cambiamento che abbiamo di fronte. Il nostro Paese deve affrontare, sta già di fatto affrontando, le dure conseguenze della transizione demografica in corso. Viene denominato ‘inverno demografico’ indicando così l’intreccio tra una marcata denatalità, siamo ampliamente sotto la cosiddetta soglia di riproduzione, e il progressivo invecchiamento della popolazione che porterà gradualmente da qui al 2050 a un saldo negativo nell’ordine di milioni di abitanti. Alla dinamica puramente demografica si aggiungono le questioni economiche relative al mantenimento degli attuali meccanismi previdenziali e al finanziamento dell’assicurazione sanitaria universalistica, e le questioni sociali legate alla ulteriore frantumazione dei nuclei familiari con l’aumento delle famiglie monogenitoriali e mononucleari. Il grande tema è questo: come sostenere questa propensione al progetto di vita attiva e autonoma facendo la nostra parte che riguarda il cambiamento profondo dei sistemi di cura e assistenza. Per questo occorrono lucidità, determinazione e coraggio.
Lo stesso coraggio dimostrato dalle persone e dalle organizzazioni che hanno contribuito in vario modo alla elaborazione dei tre Decreti.
Ora tocca a noi. Tocca alle aziende sanitarie, ai comuni, ai servizi, alle organizzazioni pubbliche e private, al terzo settore e alla cittadinanza attiva riuscire a dare concretezza al nuovo orizzonte scaturito dopo la pandemia.
Unire le tre riforme nella loro attuazione materiale, fare di questa integrazione il motore della innovazione profonda dei sistemi territoriali di cura e assistenza, aprire porte e finestre alla spinta irriducibile della promozione della salute e dei progetti di vita: è questa forse la nostra prima responsabilità su cui impegnare le forze associative, professionali, organizzative. È forse questo il vero dovere da assumerci come singoli ma soprattutto come organizzazioni per il prossimo decennio, per portare valore e cambiamento nella difficilissima transizione che abbiamo davanti a noi.
Tiziana Frittelli, Presidente di Federsanità
Michelangelo Caiolfa, Esperto Federsanità integrazione socio-sanitaria