Legge Gelli. I rilievi del Consiglio di Stato sui decreti attuativi: una ulteriore occasione di riflessione

Occorre abbattere in maniera consistente (ed anche urgente) l’aliquota fiscale delle polizze a carico delle strutture (una siffatta misura nei confronti di tutte le polizze, comprese quelle individuali, non sarebbe sostenibile), oggi al 21,25%, che rappresenta il vero delta tra costo del premio e la quantificazione dei fondi rischi. Necessario poi completare il sistema della responsabilità sanitaria con quello dell’alea terapeutica.

Il 7 giugno il Consiglio di Stato ha sospeso il proprio parere consultivo sul testo  dello schema di Regolamento trasmessogli dal Mise ed avente ad oggetto i requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e per gli esercenti le professioni sanitarie, che il mondo sanitario sta aspettando da oltre 5 anni, nella speranza di riaprire il mercato assicurativo in materia di responsabilità professionale sanitaria.  

M. Hazan nel suo articolo su Quotidiano Sanità ha esaustivamente esaminato le varie questioni in discussione, esplorando le criticità sollevate in particolare dal mondo assicurativo sullo schema di decreto. Nel ribadire ancora una volta l’urgenza di avere presto il decreto di cui al comma 6 dell’articolo 10 della legge 24, vorrei soffermarmi nuovamente solo su alcuni di questi punti, che hanno un importante impatto sul mondo delle Aziende pubbliche.

1. Il Consiglio di Stato suggerisce l’introduzione di una specifica disposizione sul monitoraggio periodico, ad opera dei Ministeri competenti e delle Regioni, che garantisca la verifica degli obblighi stabiliti  dagli artt. 14 e 15 dello schema di Decreto in tema di gestione dei rischi e di adozione di funzioni di garanzia e di controllo dei fondi e dei processi di valutazione dei rischi ( definendoli funzionali al “successo” dell’azione integrata di copertura assicurativa e copertura diretta – in autoritenzione –  da parte delle strutture sanitarie”). Al riguardo va ricordata l’osservazione svolta da Ania, ripresa dal Consiglio di Stato, a proposito del fatto che nello schema di regolamento vi sarebbe scarsa chiarezza sulla utilizzabilità del fondo di autoassicurazione “determinante una possibile disparità di trattamento nei confronti delle imprese di assicurazione anche sotto il profilo dei controlli”.  

A tale proposito, appare difficile condividere la posizione di Ania circa la presunta disparità di trattamento tra le imprese assicuratrici e le strutture sanitarie, trattandosi di soggetti completamente diversi (v.posizione già espressa nell’articolo Legge Gelli e copertura dei rischi. Assicurazioni e Aziende sanitarie non sono la stessa cosa, di T.Frittelli e A.Fiore in Qs 14 maggio 2019). Ne è riprova la separazione patrimoniale tra le sorti economiche dell’impresa assicuratrice e le riserve destinate alla liquidazione sinistri, disposte dal codice delle assicurazioni, con conseguente segregazione delle medesime dal resto della contabilità ordinaria, come pure l’anticipazione del premio rispetto al pagamento del sinistro e ripartizione del rischio su più attività. Proprio su questi diversi presupposti si fonda la vigilanza dell’IVASS. 

I fondi previsti dalla legge Gelli non possono che essere calcolati secondo le indicazioni del punto 5 dell’Organismo Italiano di Contabilità (OIC) 31, che regolando il suddetto “fondo rischi” ai sensi del Codice civile, prevede quanto segue: “I fondi per rischi rappresentano passività di natura determinata ed esistenza probabile i cui valori sono stimati. Si tratta, quindi, di passività potenziali connesse a situazioni già esistenti alla data di bilancio, ma caratterizzate da uno stato d’incertezza il cui esito dipende dal verificarsi o meno di uno o più eventi in futuro”, diversamente da quanto avviene per modelli matematico-attuariali su portafoglio di comunità, che prescindono dalla preesistenza del sinistro, come avviene nel mondo assicurativo. Tale passività, solo al momento della sua “eventuale” manifestazione (tramite denuncia), sarà debitamente appostata nel distinto “fondo di messa a riserva”. Il problema, quindi, non può essere un sistema che adegui i fondi rischi della legge Gelli alle riserve delle Assicurazioni, in quanto ontologicamente totalmente diverse, ma quello di un corretto appostamento a bilancio, rispetto al quale le attenzioni del Consiglio di Stato sono assolutamente condivisibili.

Non vi è dubbio che un regime assicurativo sia da preferire all’autoritenzione, come ribadito anche dal Consiglio di Stato che si dichiara ben consapevole dell’importanza del regolamento in quanto “necessario a completare il quadro normativo definito in sede legislativa comportante l’introduzione di importanti innovazioni volte a rafforzare la sicurezza delle cure e conseguentemente la tutela diritto alla salute”. Riaprire il mercato assicurativo significa favorire la serenità dei professionisti che vi operano, la sicurezza di un ristoro per i soggetti danneggiati, una maggiore responsabilizzazione derivante anche dall’interlocuzione con il mondo assicurativo che sicuramente alimenterebbe quel concetto di sanità responsabile fortemente voluto e perseguito dalla legge Gelli. Ma allora occorre fare una scelta nel senso della sostenibilità delle polizze, quanto meno di quelle sostenute dalle strutture, sulle quali ricade il peso dell’impianto della legge Gelli, tesa da un lato a ripristinare un clima di fiducia per i professionisti e, dall’altro, una maggiore sicurezza per i danneggiati, oltre a promuovere un complesso sistema di sicurezza delle cure. Occorre abbattere in maniera consistente (ed anche urgente) l’aliquota fiscale delle polizze a carico delle strutture (una siffatta misura nei confronti di tutte le polizze, comprese quelle individuali, non sarebbe sostenibile), oggi al 21,25%, che rappresenta il vero delta tra costo del premio e la quantificazione dei fondi rischi. Peraltro, e’ da ritenere che questo abbattimento si autofinanzierebbe, poiche’ e’ credibile che nel breve periodo aumenterebbe il ricorso al mercato assicurativo da parte delle strutture e, dunque, si recupererebbe sulla quantità quello che si perde sulla percentuale dell’aliquota.

L’articolo 38 bis del decreto-legge n. 152 del 2021, convertito in legge n 233/2021 dispone che “a decorrere dal triennio formativo 2023-2025, l’efficacia delle polizze assicurative di cui all’articolo 10 della legge 8 marzo 2017, n. 24 Legge Gelli-Bianco, è condizionata all’assolvimento in misura non inferiore al 70% dell’obbligo formativo individuale dell’ultimo triennio utile in materia di formazione continua in medicina”.  In primis, bisogna sottolineare che, per come è oggi concepito il sistema di formazione Ecm, che è libero nella scelta dei cataloghi formativi, non è scontato il raggiungimento dell’obiettivo educativo specifico che si presume alla base della norma. Inoltre, come rileva M.Hazan nell’articolo sopra citato,  la norma in questione non prevede la non opponibilità di tale “inefficacia” al terzo danneggiato; questi, infatti, si troverebbe nella situazione di aver subito un danno da un esercente non adeguatamente formatosi e pure privo di copertura assicurativa L’ esclusione penalizzante della copertura assicurativa, da un lato, contrasta con il carattere di obbligatorietà della stessa garanzia assicurativa, così come imposta dalla legge, e, dall’altro, può favorire, a fronte di possibili difficoltà nell’adempimento degli obblighi formativi, l’adozione di pratiche di medicina difensiva. Inoltre, si penalizza la struttura eventualmente assicurata per inadempienze individuali del medico.

2. Concordiamo con M.Hazan circa la necessità di completare il sistema della responsabilità sanitaria con quello dell’alea terapeutica, che in Francia ha dato ottimi risultati, soprattutto per deflazionare l’area del contenzioso, già sperimentato per i vaccini e per i danni da sangue infetto, ma che potrebbe trovare ampio spazio, per esempio, nel campo delle infezioni ospedaliere. Varrebbe la pena di istituire un tavolo tecnico istituzionale di approfondimento (in seno ad Agenas) del sistema francese per verificarne le possibilità di estenderlo nel nostro ordinamento.

Di queste tematiche si discuterà il 5 luglio in un convegno, accreditato ecm, organizzato da Federsanità dal titolo “Decreti attuativi della legge 24/2017: spunti di riflessione e questioni applicative” nel quale interverranno: Ottavio Nicastro, Sub Area Rischio Clinico Commissione Salute, Giuseppe Sabatelli,  Centro Regionale Rischio Clinico di Regione Lazio, l’avvocato Maurizio Hazan, Alessandra De Palma, Direttore Unità Operativa di Medicina Legale e Gestione Integrata del Rischio dell’ Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, Enrico Burato, Centro regionale gestione del rischio sanitario Regione Lombardia, Elisabetta Flore di Regione Toscana. 

Qui il link dove consultare il programma e per iscriversi.